STD（性感染症）性病予防検査ヘルスプラザアナビーエスエス・コーポレーション【検査申込み】

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電話番号半角でご入力ください例）012-345-5678
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検査お支払い方法をお選び下さい。
ジャパンネット銀行	検査料金入金確認後、検査キット送付。お支払いにはジャパンネット銀行の口座が必要です｡ジャパンネット銀行　本店営業部（店番号　００１）口座番号　3720312 アナビーエスエス（ユ）ヘルスジギョウブ ※検体送付料・代金振込料金はお客様のご負担となります。
中京銀行	検査料金入金確認後、検査キット送付。中京銀行阿下喜支店普通貯金口座番号 1072586 口座名　アナビーエスエス（有） ※検体送付料・代金振込料金はお客様のご負担となります。
クレジットカード	カード情報のお取扱いは安心な SSL対応です。専用サイトからカード情報をご連絡下さい。承認後受注受付となります。後日クレジットカード会社から請求となります。 ※ 一括払いについて　2回払い　リボ払い　分割払い　ボーナス払い可能です ※手数料は無料です。注意：カード番号、有効期限の記入ミスがあると承認できません
検査キット・検査結果の郵送先をお選びください。
お客様情報の住所と同じ	お客様情報でご入力いただいた住所と同じ場合は下記の郵送先を入力する必要はありません。
新規住所指定	氏名：郵便番号：住所：電話番号：
郵便局留め	氏名：郵便局例)東京都中央区　日本橋（郵便局）
検査キットの商品名・必要個数をお選びください。
必要個数（必須）
携帯用品	品名【携帯用品】で発送いたします。
パソコン部品	品名【パソコン部品】で発送いたします。
アクセサリー	品名【アクセサリー】で発送いたします。
検査キット発送者名をお選び下さい。
アナビーエスエス・コーポレーション	アナビーエスエス・コーポレーションで発送いたします。
山本哲夫	男性の名前で発送いたします。
川本恵	女性の名前で発送いたします。
匿名ご希望の方、並びに検査結果報告の方法等ご希望がございましたらご記入下さい。